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제증명 신청

의료법 제21조에 의거 환자의 동의 없이는 절대 의무기록 열람 및 사본 발급을 받을 수 없습니다.
온라인으로 제증명 서류 신청 후 직접 내원하시어 서류발급을 진행해주시기 바랍니다.

제증명 서류 및 의료 영상 자료 CD 발급 안내

  • 제 증명(영상 CD 포함) 발급 신청은 의료법 제21조 2항, 시행규칙 제13조 2에 의거 본인이 신분증 지참 후 발급하는 것이 원칙입니다.
    부득이한 사유로 대리인이 오는 경우는 아래의 서류를 지참하시어 발급 신청하셔야 합니다.
  • 외래환자는 주치 의사의 외래 진료 후 발급해 드립니다.
  • 입원환자는 병동 간호사실에 퇴원 전 미리 신청하시기 바랍니다.
  • 의료 영상 자료는 CD로 복사되며, 원무과에서 신청 후 발급 가능합니다.
    ※ 제 증명 서류 발급 문의는 대표전화로 연락 주시면 안내해드리겠습니다.(1577-7558)

진료기록 열람 및 사본발급 신청서

사본발급 시 구비서류 (의료법 시행규칙 제 13조 2항)※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.

신청인 구비서류
환자본인 사진이 있는 신분증
친족 1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장 안됨)
4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외)
대리인 1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (※도장 안됨)
환자가 미성년자일 경우 미성년자 연령 및 신청인 구분에 따라 구비서류 다름

환자가 미성년자일 경우※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.

신청인 환자의 나이 구비서류
환자본인 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
본인신분증
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
학생증
만 14세 미만 직계친족만 가능
친족 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨)
4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외)
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(※도장안됨)
4. 친족관계증명서 (※ 건강보험증 제외)
만 14세 미만 1. 부모님 신분증(직계친족가능)
2. 가족관계증명서
대리인 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서
4. 환자가 자필 서명한 위임장
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서
4. 환자가 자필 서명한 위임장
만 14세 미만 1. 부모님 신분증
2. 신청인 신분증
3. 부모님이 자필 서명한 동의서
4. 부모님이 자필 서명한 위임장
5. 가족관계서류(부모님임을 확인할 수 있는 서류)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우※ 동의서 및 위임장은 상단에서 다운로드 가능합니다.

구분 구비서류
환자가 사망한 경우 1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
3. 사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 1. 신청인 신분증 사본
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
3. 환자 상태 확인 서류 (환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서)
환자가 행방불명인 경우 1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
3. 행방불명 확인 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
환자가 의사무능력자인 경우 1. 신청인 신분증
2. 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
3. 의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류 (진단서, 금치산 선고 결정문 사본)